第十九届中国国际检验医学暨输血仪器试剂博览会（CACLP）
第二届中国国际IVD 上游原材料制造暨流通供应链博览会（CISCE）
CACLP展位号：B5-0805
展会时间：2022 年3 月27 日-3 月29 日
展会地点：南昌绿地国际博览中心
2021年11月25日，中华急诊医学杂志发布由中华医学会急诊医学分会组织急诊等相关领域专家基于循证医学证据和临床真实世界结果，制定的《成人急性呼吸道病毒感染诊疗急诊专家共识》。部分要点如下：
急性呼吸道感染(Acute respiratory infection)分为上呼吸道感染和下呼吸道感染，导致急性呼吸道感染的致病微生物包括病毒、细菌、真菌、支原体和衣原体等。
- 呼吸道感染致病微生物中70%~80%是病毒
- 下呼吸道感染中致病微生物中6%~61%是病毒
- 社区获得性肺炎的致病微生物中2%~30%是病毒
- 近年发现病毒性肺炎比例的明显增加，美国住院肺炎患者中，约有22%是病毒性，而细菌性只占11%，病毒合并细菌感染也不少见，约3%。
此外，流行性感冒在不同地区有集中短暂爆发或季节性流行，并产生了多种变异株；而在2002—2003年爆发的传染性非典型肺炎和2019年底爆发并在世界大流行的新型冠状病毒肺炎，更是严重危害人民的身心健康和生命安全。由于人群对导致呼吸道感染的病毒普遍易感，并且病毒有严格的细胞内寄生特性及易发生变异而产生耐药性等生物特性，给临床早期诊治带来了一定困难。而急诊是呼吸道感染诊治的主要场所，亟待规范快速正确诊断呼吸道病毒感染及抗病毒药物的合理使用。
- 甲型流感病毒（FLUA）、乙型流感病毒（FLUB）
- 呼吸道合胞病毒（RSV）
- 肠道病毒（EV）
- 鼻病毒（RV）
- 腺病毒（ADV）
- 人偏肺病毒（hMPV）
- 副流感病毒（PIV）
- 冠状病毒（CoV）（NL63，OC43，HKU-1和229E）
推荐意见：常见的病毒感染情况
呼吸道病毒感染起病急骤，多在2~3 d达到顶峰，病程一般在7~10 d以内，部分患者病程可长达3周，多有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，多有发热(低热为主，细菌性肺炎则多为高热)、咳嗽、乏力、头痛、肌肉酸痛等，病情严重时也可表现为全身中毒症状（见表1），病原学或血清学检测还可以发现病毒特异度核酸或抗原、抗体水平升高。
推荐意见：病毒性肺炎典型影像学表现
病毒包括DNA病毒和RNA病毒。病毒感染后其复制周期分为吸附穿入、脱壳复制、生物合成、装配成熟以及释放5个步骤，抗病毒药物的作用是通过竞争细胞表面受体、阻止病毒吸附，阻碍病毒穿入和脱壳，抑制病毒合成，增强宿主抗病毒能力、阻断装配成熟等复制周期中的一个或多个环节而实现的。一般而言，抗病毒药物主要有广谱抗病毒药物、抗DNA病毒药物、抗RNA病毒药物、蛋白酶抑制剂抗病毒药物和抑制RNA合成类抗病毒药物（常用抗病毒药物的分类和作用机制见表3）。
推荐意见：常用抗病毒药物
急性呼吸道病毒感染一般都具有自限性，如患者为上呼吸道感染且考虑可疑病原体为鼻病毒等，病情轻症者以缓解症状、支持治疗为主，可不予以抗病毒药物。对于症状严重、病程迁延、严重下呼吸道感染或属高危人群患者，应根据最可能的致病病毒或POCT结果，予以经验性抗病毒治疗，但是目前缺少非传染性急性呼吸道病毒感染后药物治疗的高证据等级的循证医学文献。
推荐意见：
人流行性感冒病毒（influenza）为单链负链RNA病毒，根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。流感病毒易于发生变异，变异主要来自于血凝素（hemagglutinin，HA）和神经氨酸酶(neuraminidase,NA)的变异，基于HA和NA的抗原性不同，将甲型流感分为18个H亚型（H1-H18）和11个N亚型(N1-N11)。流感病毒变异的形式主要是抗原漂移（antigenic drift）和抗原转换(antigenic shift)。人群普遍易感流感病毒，每年10月我国各地陆续进入流感冬春季流行季节，国家卫生健康委员会发布的《流行性感冒诊疗方案2020版》建议：应尽早给予抗流感病毒治疗，神经氨酸酶抑制剂（包括奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦）对甲型、乙型流感病毒均有效，血凝素抑制剂阿比多尔也可用于甲乙型流感的治疗。
禽流感病毒（avian influenza virus，AIV）结构与其他甲型流感病毒类似，属于单链负链RNA病毒，根据AIV对鸡的毒力大小分为低致病性禽流感（low pathogenic avian influenza ，LPAI）和高致病性禽流感（highly pathogenic avian influenza ，HPAI）。禽流感病毒可以介导呼吸道黏膜上皮细胞和免疫细胞产生各种细胞因子（如IL-6，TNF-α，IL-8，IL-10，INF-α, INF-γ和CCL-2等），造成”细胞因子风暴”。国家卫生健康委员会发布的《人禽流感诊疗方案2008版》和《感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第一版）》：抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果，推荐用药为神经氨酸酶抑制剂（包括奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦）。
SARS -CoV为β属B亚群冠状病毒，近距离呼吸道飞沫传播,是SARS经呼吸道传播的主要方式，是SARS传播最重要的途径,感染人后导致传染性非典型肺炎（严重急性呼吸综合征，SARS），2002年到2003年，SARS在全球范围内蔓延。SARS-CoV进入细胞的受体是ACE2，该受体主要存在于下呼吸道。SARS临床表现主要为流感样症状，包括发热超过38 ℃、肌痛、呼吸困难、常无上呼吸道卡他症状,有胸部X线片浸润表现。国家卫生健康委员会发布的《传染性非典性肺炎（SARS）诊疗方案（2004版）》以及最新的文献表明：目前尚未发现针对SARS-CoV的特异度药物。蛋白酶抑制剂类药物咯匹那韦及利托那韦的疗效尚待验证。
新型冠状病毒（SARS-CoV-2）属于β属冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60~140 nm，其基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别。其长约30 kb的基因组中仅10 kb为编码区，编码结构蛋白与辅助蛋白，其编码的结构蛋白分别为：刺突蛋白（spike,S）、膜蛋白（membrance, M）、包膜蛋白(envelope, E)和核衣壳蛋白(nucleocapsid, N）。其中，S蛋白可被宿主蛋白酶裂解为S1与S2两个亚单位，其中S1亚单位位于包膜刺突的顶端，介导病毒与宿主细胞表面的病毒受体结合，是决定病毒入侵易感细胞的关键蛋白。SARS-CoV-2和SARS-CoV在人类中识别相同的受体-血管紧张素转换酶2（ACE2）。其传染源主要是已确诊的患者，无症状感染者也可能成为传染源。经呼吸道飞沫传播和密切接触是主要的传播途径，人群普遍易感。感染后以发热、干咳、乏力为主要表现，多数患者预后良好，老年人和有慢性基础疾病者预后较差。国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》：α-干扰素、磷酸氯喹、利巴韦林和阿比多尔等可能具有一定的治疗作用，但不建议同时使用3种及以上的抗病毒药物。
推荐意见：
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对于SARS-CoV尚未发现特异度治疗药物，可考虑选择洛匹那韦/利托那韦
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对于人感染高致病性禽流感尤其是H1（H1N.），HA(HAN.)及H9N9等系列病毒，可选择神经氨酸酶抑制剂帕拉米韦
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对于成人甲、乙型流感，可选择神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦和血凝素抑制剂阿比多尔
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对于新型冠状病毒肺炎，可以选择：α-干扰素、磷酸氯喹、利巴韦林和阿比多尔等，但不建议同时使用3种及以上的抗病毒药物。
利巴韦林(Ribavirin)是核苷类广谱抗病毒药物，利巴韦林在体内的磷酸化产物可以抑制肌苷单磷酸脱氢酶、流感病毒mRNA多聚酶和mRNA鸟苷转移酶，引起细胞内鸟苷三磷酸的减少，损害病毒RNA和蛋白合成，从而阻碍病毒的复制与传播。利巴韦林可通过血-脑脊液屏障，药物在呼吸道分泌物中的浓度大多高于血药浓度。可透过胎盘，也能进入乳汁。在肝内代谢，主要经肾脏排泄，药物会在红细胞内蓄积数周，消除半衰期可达40 d 。利巴韦林的抗病毒疗效确切，但一般需联合其他抗病毒药物，联用药物以奥司他韦居多。利巴韦林的不良反应最常见的是溶血性贫血，使用时应监测患者肝、肾功能并及时调整给药剂量。
目前临床常用干扰素有普通干扰素α（ IFNα）及聚乙二醇干扰素α。IFNα可以对病毒转录翻译过程进行调节，提高机体的免疫效应活性，诱导抗病毒功能分子细胞间转运，从而实现抑制许多不同的RNA和DNA病毒的功能。干扰素可有效抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、疱疹病毒等，体外实验也显示可以抑制MERS-CoV的增殖。干扰素主要经肾脏代谢，半衰期在2~8 h，多在体内降解。干扰素可以用于治疗MERS、SARS和COVID-19 (推荐空气压缩或氧驱方法) 。主要的不良反应或不良反应包括：或与利巴韦林联合时产生的流感样症候群，骨髓抑制，精神异常，诱发自身免疫性疾病，气促与干咳等，对于老年人容易引起中枢神经系统，心脏和全身性不良反应。
阿比多尔(Abidol)是一种具有免疫增强作用的非核苷类广谱抗病毒药物，是唯一的血凝素抑制剂，阿比多尔可以阻碍病毒与细胞膜的融合、病毒的侵入、病毒的复制成熟及免疫调节机制发挥抗病毒作用，该药在中国被批准用于治疗甲、乙型流感病毒引起的上呼吸道感染。体外实验显示出对多种病毒的抑制活性，包括多数的包膜病毒及少数无包膜病毒，如：鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒（包括SARS-CoV-2）等。国家卫健委制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》推荐使用阿比多尔。阿比多尔在人体主要经肝脏代谢，在人体中具有良好的耐受性安全性，阿比多尔不良反应发生率约为6.2%，主要表现为恶心、腹泻、头晕、血清转氨酶增高，偶有胆红素升高、口麻、血小板下降、白细胞降低等不良事件报道。
推荐意见：
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利巴韦林的抗病毒疗效确切，但一般需联用奥司他韦等药物
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干扰素主要用于呼吸道合胞病毒、流感病毒、疱疹病毒等感染
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阿比多尔可用于甲、乙型流感病毒、新型冠状病毒及其他呼吸道病毒感染
病毒由于结构简单，仅由DNA或RNA组成，在病毒的复制过程中，很容易发生碱基突变而导致致病基因变异，此种结构变化在RNA病毒中更为普遍。两个不同的病毒株通过抗原漂移或者基因重排，形成新的病毒株，病毒RNA的单核苷酸多态性(single-nucleotide polymorphism ，SNP)无论是在病毒自身序列还是在其靶序列都可能存在。
推荐意见：
病毒侵入呼吸道后的潜伏期一般在48 h（范围：24~96 h），在侵入呼吸道24~72 h后病毒开始达到排毒高峰，在48 h内予以药物干预可以抑制病毒繁殖、减轻炎性反应、降低其他组织器官的损伤，可以明显缩短病程或降低并发症的发生率，而在起病后48 h之后用药则最多缩短病程1 d，在一项纳入2009年中国9 966例流感住院患者的研究中证实，在起病2 d后予以奥司他韦与发展为重症的趋势相关，在5 d后才予以奥司他韦则显著增加重症风险。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3~7 d,平均排毒时间是4.5 d，如流感病毒侵入呼吸道6~10 d后即在分泌物不能检测到，正常人体适应性免疫反应可以持续5~14 d，抗体的产生则一般在病毒感染后1~2周产生,因此，呼吸道病毒感染后病程一般在7~10 d内。
推荐意见：
一般而言，成人急性呼吸道病毒感染后继发细菌或真菌感染的情况较少，多是呼吸道细菌感染后继发病毒感染，单纯的呼吸道病毒感染（或病毒性肺炎）和细菌性肺炎的临床表现存在较大差异（见推荐意见2）。在肺炎患者中，病毒合并细菌性肺炎的比例在15%左右，病原体通常为鼻病毒合并链球菌感染或是甲型流感病毒合并链球菌感染。也有研究表明，在混合感染时，最常见的细菌病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎衣原体），最常见的病毒是鼻病毒、甲型流感病毒和腺病毒。多项研究都发现，混合感染可导致比单纯病毒感染更严重的临床表现和并发症，体温、中性粒细胞比例和计数、C反应蛋白、重症肺炎比例、住院时间、死亡风险也显著升高，但是CURB-65评分和PSI评分差异无统计学意义。
推荐意见：以下情况疑似或确诊呼吸道病毒感染合并细菌感染或其他可能
呼吸道病毒的感染多是通过飞沫传播，或是密切接触等传播，管理传染源、控制传播途径和保护易感人群是防控传染病的三大关键措施。
推荐意见：
因此，本专家共识推荐急性呼吸道病毒感染的诊治流程（如图1）。
图1 成人急性呼吸道病毒感染的诊治流程
来源于：中华急诊医学杂志, 2021,30(12) : 1417-1428.
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编辑：Jason | 校对：Harris | 责编：Hillson
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